关于宁波患儿术后离世医疗事件调查处置情况的通报

近期
，
宁波大学附属妇女儿童医院（以下简称“妇儿医院”）一患儿术后不幸离世
。
宁波市委市政府高度重视
，
坚持“人民至上、生命至上”的理念
，
成立由市政府办公厅、市公安局、市司法局、市卫生健康委、市综合执法局等部门组成的调查组
，
依法依规进行全过程调查核查
，
对相关机构和人员严肃追责问责
。
现将有关情况通报如下：

一、患儿诊疗情况

患儿许某熙于2025年11月11日入妇儿医院治疗
，
被诊断为混合型房间隔缺损、冠状静脉窦无顶综合征、肺动脉高压
。
11月14日开展手术
，
术后出现心力衰竭、呼吸衰竭等病情变化
，
经抢救无效
，
于22时03分宣布临床死亡
。


二、医疗事故技术鉴定等相关情况

2025年11月17日起
，
宁波市卫生健康委启动行政调查
，
依法依规开展医疗事故技术鉴定
。
2026年1月12日
，
在公证机构全程公证及市人大代表、市政协委员的监督下
，
按患儿家属要求进行了专家回避
，
宁波市医学会从专家库随机抽取国内权威专家9人
，
组成鉴定专家组
，
分别为小儿胸心外科3人、小儿超声组1人、儿科麻醉1人、儿科危重医学1人、CT诊断1人、法医学2人
。


鉴定专家组对术前诊断、手术指征、手术时机、术前评估、手术方式选择、手术操作、术后监护、患儿死因进行了鉴定分析
。
鉴定专家组认为患儿存在混合型房间隔缺损
，
大小分别约3mm和7mm
，
右房右室稍增大
，
同时存在肺动脉高压
，
有择期手术指征
。
医方存在以下过失：术前“冠状静脉窦无顶综合征”诊断依据不足；未进行术前多学科讨论
，
术前评估欠充分；手术时机选择欠妥当；手术入路选择欠谨慎
，
手术操作出现失误
，
导致二次房间隔缺损修补
，
手术时间过长；术中出现突发情况处理及告知欠及时、欠规范；对患儿术后病情严重程度、病情变化的预判和认知不足
，
术后监测不到位
，
处理不够及时
。
医方上述过失与患儿术后并发心力衰竭、呼吸功能衰竭而死亡存在直接因果关系
。


患儿自身存在混合型房间隔缺损、肺动脉高压
，
右肺静脉单干变异
，
房间隔缺损靠近右肺静脉及下腔静脉开口
，
增加了手术难度及风险
，
也与患儿死亡存在一定关联
。


根据《医疗事故处理条例》《医疗事故技术鉴定暂行办法》《医疗事故分级标准（试行）》等规定
，
本例属于一级甲等医疗事故
，
医方承担主要责任
。
医患双方对鉴定结论已签字确认
。


调查组还对相关问题进行了调查核实
。
关于切口缝合等情况
。
尸检报告中提及患儿右侧第3至第4肋间6.5cm的未缝合横行手术创口
，
系肋间肌切口
，
鉴定专家组认为
，
根据手术记录
，
肋间已采用1-0可吸收线缝合固定
，
无须再缝合肋间肌
，
医方处理未违反诊疗常规
。
关于心包右侧面5.0cm的未缝合手术切口
，
鉴定专家组认为
，
对于婴幼儿患者
，
为避免心脏压迫和积血导致心包压塞
，
心包切口一般不进行缝合
。
右心房表面止血海绵系可吸收再生氧化纤维素止血纱
，
常用于控制手术创面渗血
，
可在体内自然分解吸收
，
无需二次手术取出
。
关于缺损修补操作
。
鉴定专家组认为
，
根据手术记录
，
主刀医师第一次修补房间隔缺损时
，
将两处相近房间隔缺损剪通为一个缺损后再进行修补
，
此处理未违反诊疗常规
。
关于病历记录
。
在患方在场签字确认的情况下
，
妇儿医院对病历进行了封存并如实提供给患方
。
市卫生健康委组织专家对病历进行复核
，
在公证处全程公证下确定第三方数据鉴定机构
，
委托其对电子病历进行鉴定
，
形成了电子病历鉴定书
。
综合复核专家和鉴定机构意见后认为
，
该病历书写不够准确、全面
，
术前讨论记录、死亡记录等不够规范
，
个别记录生命体征描述错误
。
关于手术室监控录像
。
根据国家卫生行业标准
，
手术摄像监控系统为各级医院选配装备
。
患儿手术所在手术间配有两个监控摄像头
，
一个用于实时监控的广角全景摄像头
，
因保护患者隐私需要
，
于2022年10月拆除了存储硬盘
，
只保留监控功能
，
用于实时了解手术室运行情况
。
另一个专用于麻醉车监控
，
具有存储和回放功能
，
所摄画面仅覆盖麻醉车区域
。
相关设备已在全程公证下由公安机关完成勘验
。
上述区域监控摄像配置符合相关规定
。


三、有关责任人员和机构处理情况

调查组认为
，
针对医疗团队存在的过失和问题
，
应依法依规进行处理
。
宁波市公安局海曙区分局已依法立案侦查
。
根据医疗机构、医师管理相关法律法规
，
已责成妇儿医院免去主刀医师陈某贤外二科（心胸）主任职务
，
免去麻醉医师严某雅麻醉科主任职务；市卫生健康委依法吊销陈某贤医师执业证书
，
暂停PICU医师董某亚执业活动6个月
，
给予陈某贤、董某亚、严某雅警告、罚款的行政处罚
。


经调查
，
妇儿医院存在医疗质量安全管理制度不完善、工作机制落实不到位
，
医疗风险防范和应急处置意识不强、能力不足
，
医患沟通不力、缺乏人文关怀等问题
。
市卫生健康委已责成妇儿医院作出深刻检查
，
责令限期改正
，
并给予警告、罚款的行政处罚；给予医院党委书记陈某警告处分
，
院长陈某水记大过处分并作免职处理
，
副院长郑某善作免职处理
。


市卫生健康委对该起医疗事件处置研判不足、指导不力
，
宁波市政府责令其作出深刻检查并切实整改
。


我们对患儿的离世深感痛心
，
对患儿家属致以深切歉意
。
针对事件中暴露出的问题
，
深刻反思、汲取教训
，
切实加强全市医疗机构管理
，
持续开展医疗质量安全风险排查整治
，
完善医疗质量安全制度
，
督促医疗机构和医务人员严格执行诊疗规范
，
不断提升医疗服务质量
，
全心全意守护人民群众生命健康安全
。
衷心感谢社会各界、媒体、网民朋友的监督
。


宁波市人民政府调查组

2026年2月5日

微信公众号截图

网友看法

1、网友夕阳下慢步旅者：尽管悲剧不可挽回，但还原事实的真相宁波政府客观公正的态度值得点赞[赞][赞]

2、网友那就算了吧：这个通报还是很详细的，把大家关心的问题都解答了。希望逝者安息，生者前行[点亮平安灯][点亮平安灯][点亮平安灯]

3、网友番茄俺爱吃：小洛熙的遭遇令人揪心，事实真相已水落石出。愿天堂没有伤痛，希望这样的事故以后不要再发生了！

4、网友外向光束：给了另一个世界的小洛熙一个交代，也希望孩子父母早日走出阴霾

5、网友机智的番茄酱：敬畏生命是行医底线，规范诊疗、强化监管，用责任与温度守护每一位患者。

6、网友进击的小手指：希望以后不要再发生此类事故了，也希望家属以后能重新振作面对未来的生活

7、网友冰雪终会化去：鉴定专家，认真负责，技术专业，实事求是，值得称赞

8、网友一电不紧张：大家不用过分解读了，国家按照法律会处理的，只是希望医学进步，悲剧不再重演。

9、网友甄凯玉：唯有彻查到底，严惩失范，方能告慰逝去的生命，修补受损的医患信任。

10、网友沈星予珩：痛心之余，更盼调查厘清责任、完善流程，让悲剧不再重演。

11、网友有个发小叫牛牛：通报的全文很长，术语也很多，我试着理解一下，就是这个孩子的先天心脏病比想象中的严重，房间隔缺损有两处，且靠近右肺静脉及下腔静脉开口，这个病比主治医生想的复杂，但他没有在术前充分讨论，对有些病症判断的不对，手术选择进入的路径也不对，操作有失当之处，所以一做起手术来，发现要花的时间比想象的长，造成了最终的患儿死亡。如果我理解的对的话，就是医生的医术和经验还不到那个层次，把很重的病当成了自己能处理的简单的病，要不就是虽然知道很重，但觉得自己很厉害，觉得没问题那种。一个孩子的生命已不可挽回。但这个医生负出的代价也不小。再也不能当医生了。

12、网友吐槽不幸福：这个处理可以服气了。但主刀医生还是稍显严重，吃饭的照被吊销了，可以留个机会改正。

13、网友平凡者岁月：我女儿在二岁时检查出房间隔缺损，而且是还是多孔性，当时医生反复强调需要手术补上，不然影响后期生活，但是我们作为父母不想孩子手术受罪，就没有听从医生建议，后来定期复查，注意孩子生活和营养补充，三岁多再复查，换了一个专家医生，说基本已经长全，可以当作正常孩子对待了，孩子免去了一个受罪的过程。

14、网友坐看云漫天：看了这个很详细了，小洛熙的病情确实需要手术但是可以择日，再养养孩子大一点承受力强一点，手术难度大这个主刀高估自己，还选错手术入口，后续也没预见心衰风险，诶，这么小的孩子，该去大医院的，这个孩子、这个医院让这个能力不足的医生害了

15、网友乐观的xx和：家属请了法医刘良做了尸检，结果显示孩子是健康的。

16、网友向阳0l7l：洛熙出事后，做为一个不专业的我，查了很多资料，比洛熙更严重的心脏病都能治好，洛熙缺没有了，是医生能力不匹配，如果宝宝暂时不做手术她至少可以活着，而且又那么健康没有着急手术的必要性，过度医疗害了她，有良知的医生不会做出那么草率的决定……

17、网友绿洲觅芳踪：医疗事故不容姑息！涉案医生应该吊销医生执照

18、网友自强不息钢琴5e：任何手术都有风险，小到一个伤口清创都会有风险，所以作为需手术方要为手术风险承担，签字确认就是认可承担手术风险！没有任何一位主刀医生敢百分百保证包治包好！当然，医生团队应该更谨慎一些，应学学外国手术专家手术都要排队个半年一年，甚至几年，更好的，充分评估病情，保障手术安全。建议以后诸如此类儿童危重症评估时间一定要长，要到确保万无一失的程度方可手术！没有必要拿自己的医术生涯去搏！

19、网友高山后土：请相信医院生命至上，人民至上的决心，培养一个医生不容易。做事留一线，日后好相见。

20、网友儒雅船帆qh2：由此可见 医生的诊断太重要了 尤其是多科室会诊太重要了